Kvalitetsforbedring indebærer reduktion af variation. Analyse af procesvariation med kontroldiagram bidrager til at få ideer til ændringer, der kan reducere variation og forbedre processens ydelsesniveau.

Først skal processen gøres stabil ved at fjerne årsager til ikke-tilfældig variation. Hvis processen er stabil med alene tilfældig variation, men ikke har et tilfredsstillende kvalitetsniveau eller for stor variation, kræves fundamentale ændringer i processen for at mindske den tilfældige variation og bedre kvaliteten. Som arbejdsmåde til at gennemføre disse trinvise forbedringer kan Forbedringsmodellen anvendes.

Kontroldiagram til kvalitetsudvikling
Kvalitetsforbedring med brug af kontroldiagram illustreres ved case P og Q:

Figur 44: Eksempel på kvalitetsforbedring

Case P: En før-måling af processen P med kontroldiagram (P1 i Figur 44) viser, at den er ude af kontrol. Test for ikke-tilfældig variation viser dels en enkeltpunktsafvigelse i retning af dårlig kvalitet og dels en trend i retning af god kvalitet. Ved analyse af processen findes en årsag til enkeltpunktsafvigelsen og en anden årsag til trenden.

Forbedringsindsatsen består i at eliminere den specielle årsag, der betingede enkeltpunktsafvigelsen og at indføre ændringer svarende til de, der ligger bag den gunstige trend, så disse bliver en del af den daglige praksis.

Kontroldiagrammet efter forbedringsindsatsen (P2 i Figur 44) viser, at processen nu er i kontrol, idet den alene viser tilfældig variation med snævrere variation (afstand mellem øvre og nedre kontrolgrænse), og at det gennemsnitlige kvalitetsniveau (centerlinjen) er forbedret lidt.

Sammenligning med faglige kvalitetsmål viser imidlertid, at variationen er større end målsætningen angiver. Der indføres ændringer i retningslinjer og arbejdsgangsbeskrivelser for processen. De indførte ændringer bevirker at processen fortsat er i kontrol (P3 i Figur 44) med meget lille variation og et tilfredsstillende kvalitetsniveau. At processen er i kontrol betyder, at den er stabil og dermed forudsigelig. Såfremt processen ikke påvirkes af udefrakommende faktorer, vil den fremover have den viste ydeevne vedrørende niveau og variation. Dette kan følges ved løbende overvågning med kontroldiagrammet.

Figur 45: Eksempel på kvalitetsforbedring

 

Case Q: En før-måling af processen Q viser (Q1 i Figur 45), at processen er i kontrol, idet den alene viser tilfældig variation. Sammenligning med faglige kvalitetsmål viser imidlertid, at såvel kvalitetsniveau som variation er større end målsætningen angiver. Der indføres ændringer i retningslinjer og arbejdsgangsbeskrivelser for processen. De indførte ændringer medfører, at processen kommer ud af kontrol, idet den nu (Q2 i Figur 45) viser ikke-tilfældig variation med en trend i retning af god kvalitet. Trenden viser at de indførte ændringer har haft den tilstræbte effekt. Dette medfører på længere sigt (Q3 i Figur 45) en proces i kontrol, der opfylder de fastsatte kvalitetsmål vedrørende variation og niveau. At processen er i kontrol betyder, at den er stabil og dermed forudsigelig. Såfremt processen ikke påvirkes af udefrakommende faktorer, vil den fremover have den viste ydeevne vedrørende niveau og variation. Dette kan følges ved løbende overvågning i kontroldiagrammet.

Eksemplerne illustrerer kontroldiagrammers anvendelsesmuligheder i arbejdet med kvalitetsudvikling:

a) Analyse af stabiliteten og forudsigeligheden i en proces

b) Eliminering af ikke-tilfældig variation i en ustabil proces

c) Reduktion af tilfældig variation i en stabil proces

d) Vurdering af om en ændring i processen medfører forbedring

e) Overvågning af stabile, optimerede processer mhp. hurtig identifikation af ikke-tilfældig variation, hvis en sådan skulle indtræffe.

Denne brug af kontroldiagrammer sikrer, at årsagsanalyser og forbedringsprojekter altid er velbegrundede.

BEMÆRK

Seriediagram er meget velegnet til situation a), b), c), og d)

 

Sammenfattet i skematisk form er trinnene i forbedring med brug af kontroldiagram som følger (Figur 46):

Figur 46: Brug af kontroldiagram til kvalitetsforbedring

Kontroldiagram og sammenligning
Statistisk processtyring med kontroldiagram bygger på data fra egen afdeling med indbygget risiko for, at en afdeling vedligeholder sit eget stabile, men i virkeligheden ikke-tilfredsstillende niveau og variation. Denne risiko kan imødegås ved at sammenligne med andre tilsvarende afdelinger og/eller med kvalitetsmål (kvantitative standarder).

En dokumenteret stabil proces er en forudsætning for, at der kan foretages troværdige kvalitetssammenligninger med andre afdelinger eller med eksterne standarder: Stabilitet kan ikke forudsættes, den skal demonstreres, før der kan foretages sammenligninger. Når et kontroldiagram viser, at en klinisk proces er statistisk ustabil, kan de enkelte kontrolpunkter ligge meget langt fra sandheden (den faktiske kvalitet i den givne afdeling), så sammenligninger med andre baseret på ”enkeltpunkter” bliver meningsløse. Det skal derfor i almindelighed anbefales, at vurdering af kontroldiagrammer med sikring af processtabilitet går forud for sammenligning med kvalitetsmål. 

Forbedringsretning: Læring fra gunstige afvigelser
De fleste indikatorer har en forbedringsretning (se Figur 47), dvs. den retning på indikatoraksen der afspejler bedre kvalitet.

Figur 47: Eksempel på forbedringsretning

I de viste eksempler er forbedringsretningen

  • opad på indikatoraksen for en indikator, der måler efterlevelse af kliniske retningslinjer
  • nedad for en indikator, der måler dødelighed
  • neutral for en indikator, der måler koagulationsfaktorværdier hos en antikoaguleret patient: Såvel for høje som for lave værdier betyder dårlig kvalitet, idet de øger risikoen for blødning respektive blodprop.

Når der foreligger en afvigelse i retning af god kvalitet, er der en enestående mulighed for at lære af egne gode erfaringer. Det gælder i givet fald om at identificere den specielle årsag til den gunstige afvigelse og at indføre ændringer i processen, der medfører at årsagen til afvigelsen gøres til en integreret og permanent del af den daglige praksis.

Afvigelser i ugunstig retning skal selvsagt også give anledning til læring. Det sker ved analyse af processen for at finde den specielle årsag med henblik på at eliminere den fra den fremtidige proces.