Sundhedsvæsenet er et socio-teknisk system, der består af menneskelige, tekniske og økonomiske komponenter. I arbejdet med at højne patientsikkerheden er en række forskellige faktorer således i spil: individ, gruppe, organisation, samfund/kultur, processer, fysisk miljø og teknologi. Elementerne påvirker hinanden, og sikkerhedsproblemer kan ofte henføres til problemer med et eller flere af elementerne eller interaktionen mellem dem. Se evt. mere om dette her: http://www.centerforkvalitet.dk/wm333649.

Human factors beskæftiger sig med sammenhængen mellem elementerne i det socio-tekniske system; med at gøre det let at gøre det rigtigt. Human Factors er en etableret videnskab, der - ved kobling af forskellige discipliner som fx psykologi, biomekanik, anatomi – belyser, hvordan mennesker præsterer under forskellige omstændigheder.

Design af sikker pleje og behandling kan ske på tre principielt forskellige måder:

  1. apparatur, systemer og processer designes, så fejl og svigt ikke kan opstå
  2. fejl og svigt synliggøres, så de kan blive opfanget
  3. der indføres strategier, som kan reducere konsekvensen af fejl og svigt

I forlængelse heraf, kan nedenstående principper anvendes:

  • Reducér afhængighed af individuel hukommelse

Den menneskelige korttidshukommelse er kort – en voksen person kan i gennemsnit huske syv elementer. Standardisering af fx apparatur samt anvendelse af tjeklister og protokoller reducerer afhængigheden af individuel hukommelse.

  • Gør processer og opgaver så enkle som muligt

Kompleksitet øger sandsynligheden for fejl. Antallet af trin i processen, antallet af beslutninger der skal tages, timing af de beslutninger der skal tages og opgavens varighed har alle betydning for sikkerheden.

  • Reducer afhængighed af opmærksomhed

Mennesker distraheres let og er generelt ikke gode til opgaver, der er monotone eller kræver langvarig koncentration. Etablering af barrierer, blokeringer og alarmer kan bidrage til, at alvorlig fejl ikke kan ske, selvom opmærksomheden svigter og kan understøtte, at der handles rigtigt og på rette tidspunkt. Når opmærksomheden er under pres, er det lettere at tage fejl af ting, der ligner hinanden eller lyder ens – derfor bør forvekslingsmuligheder elimineres.

  • Reducér antallet af overleveringer og overgange

Jo flere mennesker der er involveret i en opgave eller proces, des større er risikoen for fejl. Kommunikationsfejl – fx informationstab eller misforståelser – er ofte årsagen.

  • Automatisér processer

Visse processer kan med fordel automatiseres, så muligheden for menneskelige fejl elimineres, fx i forbindelse med beregninger.