Måling er en væsentlig del af forbedringsarbejdet. Objektiv måling af kvalitet med indikatorer viser, om en indført ændring fører til forbedring. En indikator kan sjældent stå alene; ofte vil det være hensigtsmæssigt at måle på både processer og patientresultater.

Målinger skal vise, om indførelse af en ændring af praksis fører til forbedring, og måling er dermed en afgørende del af at afprøve og indføre forbedring. Arbejdet med at finde relevante kvantitative målinger - indikatorer - hjælper også med at afklare målet. En god måling afspejler det valgte mål og viser om målet nås.

Anvend fortrinsvis bestående indikatorer fra landsdækkende eller regionale/lokale kliniske databaser eller data fra lokale IT-systemer. Hvis sådanne ikke er dækkende for problemstillingen kan der blive tale om ny indsamling af supplerende data med simple værktøjer som optællings- og tjekskemaer eller ved ”Journalaudit: Statistisk baseret (kvantitativ) audit”.

Måling til kvalitetsforbedring og forskning er forskellig
Måling som led i kvalitetsforbedring adskiller sig på flere punkter fra måling, der foretages i forskningsarbejde. Forskellene mellem de to typer målinger kan skitseres som i Tabellen:

 

Anvend flere indikatorer
Et givet forbedringsarbejde kræver sædvanligvis et afbalanceret sæt af målinger (indikatorer) bestående af:

  • Resultatindikatorer, der måler resultater for patienten (outcome) – gerne vurderet af patienten selv med Patient Rapporteret Outcome Målinger (PROM)
  • Procesindikatorer, der måler funktionen i arbejdsgangene: Gives den rigtige behandling og pleje til den rigtige patient, på det rigtige tidspunkt (herunder forløbstider, dvs. tiden fra en proces slutter til næste begynder; forløbstider kan opleves af patienten som ventetider).

En særlig form for procesindikator er ”sammensat procesindikator” (bundle indicator, all-or-none indicator). En sammensat procesindikator måler, om patienter får alle relevante delelementer (en ”pakke”) af god klinisk praksis i et givet behandlingsforløb.

Ved udarbejdelsen af et balanceret sæt af indikatorer bør medtænkes indikatorer, der måler, om ændringer, som skal forbedre en del af systemet, forårsager nye problemer i andre dele af systemet, såkaldte ”relaterede indikatorer”. Eksempler på sådanne er genindlæggelsesraten ved indførelse af accelererede patientforløb, og reintubationsraten ved reduktion af tid i respirator efter operation.

Når udgangspunktet for forbedringstiltaget er en bestående indikator, der viser ikke-tilfredsstillende kvalitet fx i en klinisk kvalitetsdatabase, skal den pågældende indikator selvsagt fortsat følges.

En stor del af indikatorerne i de kliniske kvalitetsdatabaser er resultatindikatorer, der i forbindelse med et forbedringsarbejde ofte skal suppleres med procesindikatorer og intermediære resultatindikatorer, som tidsmæssigt hurtigt afspejler om ændringerne medfører forbedring. Intermediære resultatindikatorer er målinger (fx blodtryk hos patienter med forhøjet blodtryk, sladreblodsukker (HbA1c) hos patienter med sukkersyge), der har bevist sammenhæng med slutresultatet for patienter med pågældende sygdom.

Indikatorer skal være præcist beskrevet
Målinger skal være brugbare, ikke nødvendigvis perfekte. Måling i sig selv er ikke målet. Det er forbedringen. Derfor: Indsaml ikke flere data end højst nødvendigt. Datakvaliteten ved målinger sikres ved at anvende præcise beskrivelser af indikatoren, der som minimum omfatter:

  • Indikatorens navn
  • Entydige definitioner af patientmaterialet
  • Entydige definitioner af det, der måles (fx definition af et liggesår)
  • Regler for beregning af indikatorværdierne, herunder hvilke patienter der indgår i tæller og i nævner i indikatorer, der angives som andel
  • Beslutning om eventuel brug af stikprøve af patienter
  • Plan for dataindsamlingen herunder for oplæring af dataindsamlere.

Indikatordata skal være aktuelle
Data, der anvendes i et løbende forbedringsarbejde efter Forbedringsmodellen, skal være tidsaktuelle, og skal ideelt afspejle kvaliteten som den er nu – dvs. lige før, under og efter en ændring afprøves. Dataindsamlingen skal helst være integreret i de daglige arbejdsrutiner, så data er helt friske.  Aktualiteten stiller særlige krav til indikatorerne, se ”Kriterier for indikatorer til implementering”.

Brug også kvalitative data
Kvalitative data - fx i form af interview med patienter, pårørende og fagpersoner - kan være meget informative og kan ofte fås med ret beskeden dataindsamlingsindsats. Kvalitative data kan stå alene eller være et supplement til kvantitative data.

Brug tidsserier (serie- eller kontroldiagrammer)
Forbedring finder sted over tid. Seriediagrammer der viser data over tid, er et kraftfuldt værktøj til at vise, hvorvidt en ændring medfører en forbedring over tid, se Figur 12:

 

Seriediagrammer er meget velegnede til brug i forbindelse med PDSA-afprøvninger, fordi de kan konstrueres ved brug af papir og blyant, og uden at konstruktøren har særlig indsigt i statistik.

Kontroldiagrammer kan også anvendes i forbindelse med PDSA-afprøvninger, men kræver ofte flere data og kræver brug af beregningsprogrammer (IT-værktøjer). Kontroldiagrammer er særligt velegnede til overvågning/monitorering af kvaliteten.